Häufige Fragen (FAQs)
1. Wann übernimmt die Krankenkasse die Kosten?
2. Wer ist pflegebedürftig?
3. Pflegestufen – was bedeutet das?
4. Was zahlt die Pflegekasse bei der Pflege zu Hause?
5. Was zahlt die Kasse bei der Pflege durch einen ambulanten Dienst?
6. Wie stelle ich einen Antrag zur Pflege?
1. Wann übernimmt die Krankenkasse die Kosten?
Die Krankenkasse übernimmt in der Regel die Kosten für Leistungen, die vom behandelnden Arzt verordnet werden. Ein bestimmtes Krankheitsbild (Diagnose) ist die Voraussetzung für die zu verordnende Behandlungspflege.
Auszug aus dem Krankenpflegegesetz - Sozialgesetzbuch SGB V § 37 Häusliche Krankenpflege:
(1) Versicherte erhalten in ihrem Haushalt oder ihrer Familie neben der ärztlichen Behandlung häusliche Krankenpflege durch geeignete Pflegekräfte, wenn Krankenhausbehandlung geboten, aber nicht ausführbar ist, oder wenn sie durch die häusliche Krankenpflege vermieden oder verkürzt wird. Die häusliche Krankenpflege umfasst die im Einzelfall erforderliche Grund- und Behandlungspflege sowie hauswirtschaftliche Versorgung. Der Anspruch besteht bis zu vier Wochen je Krankheitsfall. In begründeten Ausnahmefällen kann die Krankenkasse die häusliche Krankenpflege für einen längeren Zeitraum bewilligen, wenn der Medizinische Dienst (§ 275) festgestellt hat, dass dies aus den in Satz 1 genannten Gründen erforderlich ist.
(2) Versicherte erhalten in ihrem Haushalt oder ihrer Familie als häusliche Krankenpflege Behandlungspflege, wenn sie zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung erforderlich ist. Die Satzung kann bestimmen, das die Krankenkasse zusätzlich zur Behandlungspflege nach Satz 1 als häusliche Krankenpflege auch Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung erbringt. Die Satzung kann dabei Dauer und Umfang der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung nach Satz 2 bestimmen. Leistungen nach den Sätzen 2 und 3 sind nach Eintritt von Pflegebedürftigkeit im Sinne des Elften Buches nicht zulässig.
(3) Der Anspruch auf häusliche Krankenpflege besteht nur, soweit eine im Haushalt lebende Person den Kranken in dem erforderlichen Umfang nicht pflegen und versorgen kann.
(4) Kann die Krankenkasse keine Kraft für die häusliche Krankenpflege stellen oder besteht Grund, davon abzusehen, sind den Versicherten die Kosten für eine selbstbeschaffte Kraft in angemessener Höhe zu erstatten.
2. Wer ist pflegebedürftig?
Pflegebedürftig ist, wer durch körperliche, geistige oder seelische Erkrankungen oder Behinderungen nicht in der Lage ist, die regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen des täglichen Lebens auszuführen. Er oder sie bedarf deshalb in erheblichem oder höherem Maße fremder Hilfe bei der Körperpflege, Ernährung oder Mobilität. In diesem Zusammenhang werden auch Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung berücksichtigt. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, das heißt, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, gegeben sein.
Je nach Grad der Pflegebedürftigkeit gehören die Versicherten einer der drei Pflegestufen an:
Pflegestufe I: erheblich pflegebedürftig
Pflegestufe II: schwerpflegebedürftig
Pflegestufe III: schwerstpflegebedürftig
3. Pflegestufen – was bedeutet das?
Welche Pflegestufe für einen Pflegebedürftigen gilt, richtet sich immer danach, wie viel und wie oft Hilfe nötig ist. Dazu zählt neben Körperpflege, Ernährung und Mobilität (die grundpflegerische Hilfe) auch die hauswirtschaftliche Versorgung.
Für die Kostenübernahme wird immer die Zeit berechnet, die eine Laien-Pflegekraft, zum Beispiel ein Familienangehöriger, aufwendet. Es wird also kein Unterschied zwischen Laien und professionellen Pflegekräften gemacht.
Das Pflegeversicherungsgesetz unterscheidet dabei zwischen drei Pflegestufen:
Pflegestufe I – erhebliche Pflegebedürftigkeit
Um Leistungen gemäß der Pflegestufe I zu bekommen, muss ein Zeitaufwand von mindestens 90 Minuten täglich vorliegen. Auf die Grundpflege (Körperpflege, Ernährung, Mobilität) müssen dabei einmal täglich mindestens 46 Minuten entfallen. Zusätzlich muss mehrfach in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung nötig sein.
Pflegestufe II – Schwerpflegebedürftigkeit
Um Leistungen gemäß Pflegestufe II zu bekommen, muss ein Zeitaufwand von mindestens drei Stunden täglich vorliegen. Auf die Grundpflege (Körperpflege, Ernährung, Mobilität) müssen dabei dreimal täglich insgesamt mindestens zwei Stunden entfallen. Zusätzlich muss mehrfach in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung nötig sein.
Pflegestufe III – Schwerstpflegebedürftigkeit
Um Leistungen gemäß der Pflegestufe III zu bekommen, muss ein Zeitaufwand von mindestens fünf Stunden täglich vorliegen. Grundpflegerische Hilfe (Körperpflege, Ernährung, Mobilität) muss dabei täglich rund um die Uhr anfallen - auch nachts - insgesamt mindestens vier Stunden. Zusätzlich muss mehrfach in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung nötig sein.
4. Was zahlt die Pflegekasse bei der Pflege zu Hause?
Häusliche Pflege ist gegeben, wenn ein Pflegebedürftiger in seinem eigenen Haushalt oder im Haushalt eines anderen von Verwandten oder Bekannten gepflegt wird. Häusliche Pflegehilfe erhalten auch Pflegebedürftige, die ein Zimmer im Altenwohnheim, eine Wohnung oder eine Altenwohnung (betreutes Wohnen) gemietet haben.
Pflegegeld für die häusliche Pflege erhalten Pflegebedürftige, wenn die erforderliche Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung durch einen Verwandten oder Bekannten sichergestellt wird. Monatlich erhalten sie bei:
Pflegestufe I: 225 Euro
Pflegestufe II: 430 Euro
Pflegestufe III: 685 Euro
Wichtig! Seit dem 01.07.2008 erhalten dementiell Erkrankte zur Finanzierung der Betreuungsleistungen pro Monat einen zusätzlichen Betreuungsbetrag je nach Einstufung in Höhe von bis zu 100,- Euro als Grundbetrag bzw. bis zu 200,- Euro als erhöhten Betrag. Der Grund: Viele Pflegebedürftige haben einen erheblichen Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung. Diese zusätzlichen Leistungen müssen bei der jeweilig zuständigen Pflegekasse beantragt werden. Der Medizinische Dienst (MDK) prüft dann, ob diese zusätzlichen Leistungen berechtigt sind. Voraussetzung: die Anerkennung der Demenzerkrankung. Das heißt, der behandelnde Arzt muss die Erkrankung zuvor diagnostiziert und attestiert haben.
5. Was zahlt die Kasse bei der Pflege durch einen ambulanten Dienst?
Wenn Pflegebedürftige keine Angehörigen oder Nachbarn haben, die sie pflegen, können sie fremde Pflegedienste engagieren. Das heißt, der Pflegebedürftige wird durch Pflegekräfte gemeinnütziger Einrichtungen oder ambulanter Pflegedienste versorgt. Wer einen solchen Pflegedienst in Anspruch nehmen will, sollte darauf achten, dass dieser von den Pflegekassen zugelassen ist und mit der Pflegekasse eine Vergütungsvereinbarung abgeschlossen hat.
Die Pflegekräfte können im Rahmen der Pflegeversicherung bei der Grundpflege (z.B. Waschen und Ankleiden), bei der Mobilität und im Haushalt helfen. Die Pflegekasse übernimmt die Kosten für den ambulanten Dienst bis zu einem monatlichen Betrag von:
Pflegestufe I: 440 Euro
Pflegestufe II: 1.040 Euro
Pflegestufe III: 1.510 Euro
Härtefall: 1.918 Euro
Diese Beträge gelten auch bei teilstationärer Pflege, wenn der Pflegebedürftige z.B. nur nachts oder nur tagsüber in einem Pflegeheim betreut wird. Wenn Pflegebedürftige der Stufe III nur häuslich gepflegt werden und ein außergewöhnlich hoher Pflegeaufwand erforderlich ist, so werden bei besonders schweren Härtefällen sogar bis zu 1.918 Euro Sachdienstleistungen übernommen.
Medizinische Pflegeleistungen, die sogenannte Behandlungspflege, können nicht im Rahmen der Pflegeversicherung erbracht werden. Diese Leistungen (wie z.B. Injektionen, Verbände etc.) sind nach entsprechender Verordnung durch Ihren Arzt bei Ihrer Krankenkasse zu beantragen. Die Kosten für diese Leistungen trägt Ihre Krankenkasse.
6. Wie stelle ich einen Antrag zur Pflege?
Pflegebedürftige erhalten nur auf Antrag Leistungen von der Pflegekasse. Hier genügt ein formloses Schreiben. Wichtig ist es allerdings, den Antrag rechtzeitig zu stellen, denn der Tag, an dem der Antrag bei der Pflegekasse eingeht, entscheidet über den Beginn der Ansprüche.
Bevor die Pflegekasse über ihre Leistungen entscheidet, muss der Medizinische Dienst (MDK) die Pflegebedürftigkeit beurteilen. Ein Gutachter stellt vor Ort fest, welche Hilfen notwendig sind und gibt der Pflegekasse den Hinweis, welche Pflegestufe angemessen ist. Die Zuordnung zu einer der drei Pflegestufen ist nicht endgültig sondern abhängig vom aktuellen Hilfebedarf, der sich auch ändern kann. Eine höhere Pflegestufe wird jedoch nur anerkannt, wenn der erhöhte Pflegebedarf auf Dauer, also sechs Monate, besteht. Wer Leistungen einer höheren Pflegestufe beziehen möchte, muss wieder einen Antrag stellen und das beschriebene Verfahren beginnt von neuem.